“中端醫(yī)療險介于普惠類醫(yī)療險和高端醫(yī)療險之間,目前沒有一個絕對定義。過去幾年,我們見證了中端醫(yī)療險不斷被重新定義和發(fā)展的過程,也很榮幸能通過每次的產(chǎn)品迭代重新定義它。”6月17日,安盛天平財產(chǎn)保險有限公司首席執(zhí)行官左偉豪在接受采訪時表示,“盡管中端醫(yī)療險是一年期的短期險,但我們還是以長期經(jīng)營的理念來設(shè)計、運營、提供服務、精細迭代,確保它的可持續(xù)穩(wěn)健運營。”
持續(xù)迭代 不斷探索
從2019年完成全資收購后,安盛天平實施了聚焦價值、多元業(yè)務的模式轉(zhuǎn)型,強化了健康險的戰(zhàn)略核心地位。該公司已發(fā)展出涵蓋惠民保、百萬醫(yī)療險為代表的大眾健康險,以卓越馨選為代表的中端醫(yī)療險,以安盛全球健康險為代表的高端健康險。目前安盛天平在國內(nèi)中高端健康險市場擁有超過30萬客戶。
中端醫(yī)療險卓越馨選最早于2020年推出,推出之后,不斷根據(jù)市場情況進行迭代,以更好滿足客戶需求。
左偉豪認為,中端醫(yī)療險完美地呈現(xiàn)了保險日常面對的各種挑戰(zhàn)和困難。保險公司追求的是平衡,平衡保障內(nèi)容范圍和價格的同時,還要確保產(chǎn)品的可持續(xù),同時也要平衡短期發(fā)展的需求。
“中端醫(yī)療險對我們來說是一個探索,現(xiàn)在的市場大環(huán)境很特殊,以前是賣保險,現(xiàn)在國民健康保障意識已經(jīng)提升了不少,客戶知道自己有保險需求,會主動尋求合適自己的保險,這對健康險發(fā)展是有利的。”左偉豪說,保險公司需要跟包括醫(yī)院在內(nèi)的醫(yī)療服務供應方緊密合作,尤其在醫(yī)改背景下,商保對于很多醫(yī)院來說是比較愿意探索的新方向。
“醫(yī)保改變了醫(yī)療服務供給和經(jīng)濟層面的邏輯,我們也希望可以通過商保的努力,在給到投保人更多選擇的同時,也可以給到醫(yī)療體系發(fā)展上的補充。”左偉豪認為,供應端合作發(fā)展的意向前所未有的強烈,保險公司一方面看到這些紅利,另一方面通過每一次的產(chǎn)品迭代升級來確保自身參與其中。
左偉豪介紹:“在健康險里面,中端醫(yī)療險是一個很重要的板塊。其意義不只是保費的營收,它還是我們可以很好地展示服務能力、品牌價值的平臺。正是因為中端沒有被市場定義過,我們將努力去提供合乎客戶需求的產(chǎn)品與服務,這是我們公司價值最直接的體現(xiàn)。現(xiàn)在醫(yī)保改革帶來很多紅利,客戶不只是有隱性的需求,還有顯性的需求。
安盛天平首席健康險業(yè)務官丁侃認為,安盛天平對中端健康險市場的廣闊前景充滿信心。基于深刻理解中國家庭健康保障需求,安盛天平將繼續(xù)依托集團全球資源優(yōu)勢和深厚行業(yè)積淀,持續(xù)迭代創(chuàng)新中端健康險,為客戶提供與其需求匹配的保障產(chǎn)品與服務,讓優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源觸手可及。
從賠付者到陪伴者
在國家醫(yī)保局發(fā)布的2025年醫(yī)保工作的八大重點中提到,“積極支持商業(yè)健康保險與基本醫(yī)保差異化發(fā)展”。商業(yè)健康險的定位就是滿足人民差異化和多樣化的需求。
“因此,我們認為中端健康險需要具備:相對獨立于基本醫(yī)保支付體系,在不占用現(xiàn)有醫(yī)保基金的前提下,為商業(yè)健康險客戶提供基本醫(yī)保保障之外的診療和用藥服務。例如公立醫(yī)院特需部/國際部、私立醫(yī)院就醫(yī),原研藥、特藥及最新的尖端醫(yī)療科技等,并且能與健康管理服務深度融合,例如就醫(yī)協(xié)助、疾病預防與健康管理等。”丁侃說。
左偉豪認為,安盛天平在不斷拓展中端健康險的寬度與深度,持續(xù)整合國際新優(yōu)醫(yī)療資源,以更好地為人民美好生活保駕護航。“卓越馨選2025”的升級,既是踐行從“賠付者”到“陪伴者”理念的重要里程碑,更是助力健康中國建設(shè)的堅實一步。未來將持續(xù)深化本土化創(chuàng)新,推動商業(yè)健康險與三醫(yī)協(xié)同發(fā)展,為人民群眾提供更溫暖、更可及的醫(yī)療保障服務。
得益于中國經(jīng)濟持續(xù)多年的高速增長,日益壯大的中產(chǎn)群體的健康保障需求發(fā)生了翻天覆地的變化,從過去有病治病的被動醫(yī)療,轉(zhuǎn)向主動管理自己和家人的健康;從過去追求產(chǎn)品的普惠性,轉(zhuǎn)向?qū)Ω咂焚|(zhì)、體驗優(yōu)越、智能便捷的醫(yī)療健康服務的迫切需求。目前國內(nèi)優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源主要集中在頭部三甲醫(yī)院的國際部/特需部,以及知名民營合資合作醫(yī)療機構(gòu)中。這些機構(gòu)的收費標準大大高于普通社保涵蓋的醫(yī)療機構(gòu)。如何通過完善的保障責任設(shè)計與合理的核保投保規(guī)則設(shè)計,為新中產(chǎn)人群提供價格可負擔的高品質(zhì)商業(yè)健康險產(chǎn)品是安盛天平健康險業(yè)務發(fā)展的重要探索方向。丁侃表示,中端健康險應該具有比簡單提供理賠保障之外更多的醫(yī)療專業(yè)服務。比如在傳統(tǒng)的就醫(yī)快速預約安排之外,我們結(jié)合成熟市場經(jīng)驗和本地客戶洞察,為客戶提供多學科會診、第二診療意見、金牌家庭醫(yī)生、院內(nèi)護理、術(shù)后康復、海外就診陪護、心理健康輔導等全周期的健康服務。
5月,行業(yè)還在熱烈討論著丙類藥品目錄。6月9日,中央、國務院就提出要制定出臺商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄。6月16日,國家醫(yī)保局又召開《2025年國家醫(yī)保及商保創(chuàng)新藥目錄調(diào)整工作方案》征求意見座談會。無論是丙類目錄,還是商業(yè)健康險創(chuàng)新藥品目錄,其背后都直接指向中國創(chuàng)新藥定價和支付難題。
對此,丁侃表示,“從商業(yè)保險公司角度來說,我們所秉持的態(tài)度是希望客戶能夠擁有最好的治療方案,所以我們在產(chǎn)品設(shè)計上會打開更多用藥目錄,甚至在國家基礎(chǔ)醫(yī)藥目錄上會額外加成。我們的高端醫(yī)療產(chǎn)品甚至完全不設(shè)目錄,只要是臨床批準的用藥,完全不受目錄限制。這就是多層次醫(yī)療保障如何涵蓋更多特效藥、創(chuàng)新藥的實踐。”
可持續(xù)性發(fā)展需要風控
能提供更好的服務,還要做到可持續(xù)發(fā)展。“每個人繳納少量的錢,形成一個巨大的資金池,誰發(fā)生了風險,給予他相應的補償。如果沒有合理專業(yè)的風控、核保,理賠費用就會被無限地推高,最終每個人都是相應的受害者。”明亞保險經(jīng)紀有限公司副總裁王鵬表示,“保險其實是買方和賣方的博弈,我們應該不斷地向客戶傳遞更加正確的保險理念。這些都是擺在眼前的非常重要的課題,既有客戶本身的教育,也有渠道的努力,甚至包括醫(yī)院的努力,甚至包括相對應權(quán)力機構(gòu)的共同努力,可能最終就會有更多符合客戶各種全面需求的好產(chǎn)品出現(xiàn)。”
中高端醫(yī)療險面對的醫(yī)療資源主要是公立醫(yī)院特需部、國際部,以及私立醫(yī)院的醫(yī)療費用不受社保監(jiān)督,在有保險保障的情況下,患者和醫(yī)生是否有過度醫(yī)療的傾向性?中國醫(yī)療保障協(xié)會中醫(yī)中藥委員會委員、中國抗癌協(xié)會第一屆醫(yī)保價格專業(yè)委員會委員田浩伶表示,這種情況有可能存在,但并非普遍現(xiàn)象。比如:部分患者可能認為有保險支付費用,希望得到更全面、高端的醫(yī)療服務,主動要求進行一些不必要的檢查或治療。例如,一些患者在身體并無明顯異常時,因保險可報銷,會要求進行全面的體檢套餐或高端的影像學檢查。個別醫(yī)生可能利用特需部、國際部及私立醫(yī)院不受醫(yī)保監(jiān)督的便利,誘導患者接受過度醫(yī)療。這對保險公司存在一定程度挑戰(zhàn),因為這可能導致保險公司賠付成本增加和逆選擇問題加劇。
“醫(yī)療機構(gòu)要和保險公司一起共筑風險防線。雙方內(nèi)部都要加強審核與管理,建立嚴格的理賠審核機制,對醫(yī)療費用的合理性進行細致審查,聘請專業(yè)的醫(yī)療費用審核人員對理賠案件進行評估,判斷醫(yī)療行為是否必要。同時,與醫(yī)療機構(gòu)建立信息共享機制,實時掌握患者的就醫(yī)情況,及時發(fā)現(xiàn)和阻止過度醫(yī)療行為。”田浩伶認為,保險公司還可以優(yōu)化保險產(chǎn)品設(shè)計,在保險條款中明確對過度醫(yī)療行為的界定和免責范圍,讓被保險人清楚了解哪些醫(yī)療費用是不予賠付的。此外,可以設(shè)置合理的免賠額、共付比例等,增強被保險人的費用意識,促使其理性就醫(yī)。此外,還要加強行業(yè)共管與監(jiān)管,衛(wèi)生監(jiān)管局及市場監(jiān)管均應發(fā)揮主管部門作用。可以借鑒醫(yī)保支付方式改革經(jīng)驗,對商業(yè)健康險的賠付進行分類分組管理,控制醫(yī)療費用的不合理增長。也可以借鑒國家醫(yī)保局飛行檢查,對合作的醫(yī)療機構(gòu)進行醫(yī)療費用核查,幫助醫(yī)療機構(gòu)合理使用商保基金。
(來源:中國銀行保險報)